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[知識輔導] 中醫內科學考點匯總——哮病

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發表于 2019-9-17 10:55:06 | 只看該作者 回帖獎勵 |倒序瀏覽 |閱讀模式
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哮病是由于宿痰伏肺,遇誘因或感邪引觸,以致痰阻氣道,肺失肅降,痰氣搏擊所引起的發作性痰鳴氣喘疾患。發作時喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,甚至喘息不能平臥為主要表現。

哮病是內科常見病證之一,在我國北方更為多見,一般認為本病發病率約占人口的2%左右。中醫藥對本病積累了豐富的治療經驗,方法多樣,療效顯著,它不僅可以緩解發作時的癥狀,而且通過扶正治療,達到祛除夙根,控制復發的目的。

《內經》雖無哮病之名,但有“喘鳴”、“夠貽”之類的記載,與本病的發作特點相似。

漢·《金匱要略》將本病稱為“上氣”,不僅具體描述了本病發作時的典型癥狀,提出了治療方藥,而且從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”,堪稱后世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪。隋·《諸病源候論》稱本病為“呷嗽”,明確指出本病病理為“痰氣相擊,隨嗽動息,呼呷有聲”,治療“應加消痰破飲之藥”。直至元代朱丹溪才首創“哮喘”病名,闡明病機專主于痰,提出“未發以扶正氣為主,既發以攻邪氣為急”的治療原則,不僅把本病從籠統的“喘鳴”、“上氣”中分離出來,成為一個獨立的病名,而且確定了本病的施治要領。明,《醫學正傳》進一步對哮與喘作了明確的區別。后世醫家鑒于哮必兼喘,故一般通稱“哮喘”,為-與喘病區分故定名為“哮病”。

根據本病的定義和臨床表現,本病相當于西醫學的支氣管哮喘,西醫學的喘息性支氣管炎、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治。

哮病的發生,為宿痰內伏于肺,復加外感、飲食、情志、勞倦等因素,以致痰阻氣道,肺氣上逆所致。

1.外邪侵襲

外感風寒或風熱之邪,未能及時表散,邪蘊于肺,壅阻肺氣,氣不布津,聚液生痰。如《臨證指南·哮》曾說:“宿哮……沉痼之病……寒入背腧,內合肺系,宿邪阻氣阻痰!彼缥牖ǚ、煙塵,影響肺氣的宣降,津液凝聚,痰濁內蘊,亦可導致哮證。

2.飲食不當

貪食生冷,寒飲內停,或嗜食酸咸甘肥,積痰蒸熱,或因進食海羶發物,而致脾失健運,飲食不歸正化,痰濁內生,上干于肺,壅阻肺氣,亦可致成哮證!夺t碥·喘哮》說:“哮者……得之食味酸成太過,滲透氣管,痰入結聚,一遇風寒,氣郁痰壅即發!惫使庞小笆诚、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。

3.體虛病后

素質不強,或病后體弱,如幼年患麻疹、頓咳,或反復感冒,咳嗽日久等,以致肺氣耗損,氣不化津,痰飲內生;或陰虛火盛,熱蒸液聚,痰熱膠固。素質不強者多以腎為主,而病后導致者多以肺為主。

診斷要點:

1.呈發作性,發無定時,以夜間為多,但有個體差異,發作與緩解均迅速,多為突然而起,或發作前有鼻塞、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。每因氣候變化、飲食不當、情志失調、疲乏等因素而誘發。

2.發作時喉中哮鳴有聲,呼吸困難,甚則張口抬肩。不能平臥,或口唇指甲紫紺。

3.哮病的發作常有明顯的季節性,一般發于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季則緩解。但也有常年反復發作者。

4.緩解期可有輕度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等癥狀,但也有毫無癥狀者;久病患者,緩解期可見咳嗽、咯痰、自汗、短氣、疲乏、腰膝酸軟等癥狀。

5.大多起于童稚之時,有反復發作史,有過敏史或家族史。

6.發作時,兩肺可聞及哮鳴音,或伴有濕噦音。

7.血嗜酸性粒細胞可增高,痰液涂片可見嗜酸細胞。

8.胸部X線檢查一般無特殊改變,久病可見肺氣腫影象改變,查體可見肺氣腫體征。

類證鑒別:

1.喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現,哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以氣息言,以呼吸急促困難為主要特征;哮以聲響言,以發作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特征。哮為一種反復發作的獨立性疾病,喘證并發于急慢性疾病過程中。

2.支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀,但多系部分慢性咳嗽經久不愈,逐漸加重而成,病勢時輕時重,發作與間歇界限不清,咳和喘重于哮鳴,與哮病間歇發作,突然發病,迅速緩解,哮吼聲重而咳輕,或不咳,兩者有顯著的不同。

辨證論治:

發作期

寒哮

1.癥狀

寒哮者,呼吸急促,喉中哮鳴有聲,胸膈滿悶如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦滯帶青,口不渴或渴喜熱飲,天冷或受寒易發,形寒怕冷,或有惡寒發熱、頭身痛,舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。

2.證候分析

寒痰伏肺,遇感觸發,痰升氣阻,肺失宣暢[9]。

寒痰伏肺,遇感觸發,痰升氣阻,痰氣相搏,以致呼吸急促而哮鳴有聲。痰不能從咳而出,肺氣郁閉,不得宣暢,則見胸膈滿悶如塞,咳反不甚而咯痰量少,面色晦滯。陰盛于內,陽氣不能宣達,故面色晦滯帶青,形寒怕冷。病因于寒,內無郁熱,故口不渴而喜熱飲。外寒每易引動內飲,故天冷或受寒則發,舌苔白滑,脈弦緊或浮緊,皆為寒痰之象。

3.治法

溫肺散寒,化痰平喘。

4.方藥治療

寒哮/冷哮可用射干麻黃湯(《金匱要略方論》)治療。藥用射干、麻黃宣肺平喘,豁痰利咽;干姜、細辛、半夏溫肺蠲飲降逆;紫菀、款冬甘草化痰止咳;五味子收斂肺氣,大棗和中。痰涌喘逆不得臥,加葶藶子瀉肺滌痰,若表寒里飲,寒象較甚者,可用小青龍湯。酌配杏仁、蘇子、白前、橘皮等化痰利氣。

熱哮:

1.癥狀

熱哮者,氣粗息涌,喉中痰鳴如吼,胸高脅脹,咳嗆陣作,咳痰色黃或白,粘濁稠厚,排吐不利,煩悶不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜飲,伴有發熱,不惡寒,舌苔黃膩,舌質紅,脈滑數或弦滑。

2.證候分析

痰熱蘊肺,壅阻氣道,肺失清肅。

熱哮者,痰熱壅肺,肺失清肅,肺氣上逆,故喘而氣粗息涌,痰鳴如吼,胸高脅脹,咳嗆陣作。熱蒸液聚生痰,痰熱膠結,故咯痰粘濁稠厚不利,色黃或白。痰火郁蒸,則煩悶,自汗,面赤,口苦。病因于熱,肺無伏寒,故不惡寒而口渴喜飲。喘息哮鳴,為痰氣相搏,與冷哮無異;胸高氣粗,嗆咳陣作,痰稠黃膠粘,煩悶口渴,為痰熱內伏于肺、肺氣壅盛的特征。舌質紅,苔黃膩,脈滑數,均是痰熱內盛之征。

3.治法

清熱宣肺,化痰定喘。

4.方藥治療

熱哮可用定喘湯(《攝生眾妙方》)治療。藥用麻黃宣肺定喘,黃芩、桑白皮以清熱肅肺,杏仁、半夏、款冬、蘇子化痰降逆;白果以斂肺氣。甘草和中。若寒邪外束,肺熱內盛,可加石膏,以解肌清里;表寒重者酌配桂枝、生姜;肺氣壅實,痰鳴息涌不得臥,加葶藶子、廣地龍;內熱壅盛,舌苔燥黃者可用大黃、芒硝通腑以利肺;痰吐稠黃膠粘,酌配知母、海蛤粉、射干、魚腥草等加強清化之力。

緩解期

肺虛證

1.癥狀

肺虛者,平素自汗,怕風,常易感冒,每因氣候變化而誘發,發前打嚏,鼻塞流清涕,氣短聲低,或喉中常有輕度哮鳴音,咳痰清稀色白,面色白,舌苔薄白,質淡,脈細弱或虛大。

2.證候分析

肺主氣,外合皮毛,衛氣虛弱,不能充實腠理,外邪易侵,故自汗,怕風,常易感冒,每因氣候變化而誘發。肺虛不能主氣,氣不化津,痰飲蘊肺,故氣短聲低,咯痰清稀色白。鼻塞噴嚏乃風寒外束之象。面色白,舌淡苔白,脈象虛細,皆屬肺氣虛弱之征。

3.治法

補肺固衛。

4.方藥治療

肺虛型哮證可用玉屏風散(《世醫得效方》)加減治療。藥用黃芪益氣固表,白術健脾補肺;防風祛風以助黃芪實表固衛。若怕冷畏風明顯,加桂枝、白芍、姜棗等調和營衛。若氣陰兩虛,咳嗆,痰少質粘,口咽干,舌質紅者,可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養陰。

脾虛證

1.癥狀

平素食少脘痞,大便不實,或食油膩易于腹瀉,往往因飲食失當而誘發,痰多,倦怠,氣短不足以息,語言無力,舌苔薄膩或白滑,質淡,脈細軟。

2.證候分析

脾虛氣弱,健運無權,故食少脘痞,大便不實,常因飲食不當而引發。中氣不足則倦怠氣短,語言無力。脾虛不運,濕濁不化,聚而成痰,故平素痰多。舌苔薄膩或白滑,質淡,脈象細軟,皆屬脾虛氣弱之候。

3.治法

健脾化痰。

4.方藥治療

脾虛型哮證可用六君子湯(《醫學正傳》)治療。藥用黨參、白術、茯苓、甘草補氣健脾;陳皮、半夏理氣化痰;若脾陽不振,形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以溫脾化飲。

腎虛證

1.癥狀

平素短氣息促,動則為甚,吸氣不利,心慌,腦轉耳鳴,腰疫腿軟,勞累后喘哮易發;蛭泛,下肢欠溫,自汗,小便清長,面色蒼白,舌苔淡白,質胖嫩,脈沉細;或顴紅,煩熱,汗出粘手,舌質紅少苔,脈沉細。

2.證候分析

久病腎虛,攝納失常,氣不歸元,故氣短,動則喘甚,吸氣不利。腎虛精氣虧乏,不能充養,故腦轉耳鳴,腰疫腿軟,勞累易發,下肢欠溫,小便清長。若屬陽虛可見外寒之征,陰虛則生內熱之候。

3.治法

腎攝納。

4.方藥治療

腎虛型哮證可用金匱腎氣丸或七味都氣丸治療,應辨其陰陽進行化裁。

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